Sygdomsark

Parkinsons sygdom (idiopatisk parkinsonisme)

definition

  • Basalgangliernes funktion: Modtager og bearbejder information (både motorisk, limbisk, kognitiv, associativ okulomotorisk og motorisk) fra cortex og thalamus og sender det så tilbage til thalamus, hjernestammen og cortex.
    • Hovedfunktionen af basalgangliekredsløbet er at mindske hæmningen thalamus (og herfra motorisk cortex).
    • Hele problemet med parkinsons opstår, fordi basalgangliekredsløbets default output (når dopamin mangler) er hæmmende. Stimulationen af basalgangliekredsløbet (med dopamin) slukker for denne hæmning.

kort og godt

  • Husk lige at se forklaringen til ICH, og se om det passer ift. Funktionen af basalganglierne.
  • Fra KNN7:
    • Basalganglierne består (dem der er gode at kende er grå) af striatum (som består af nucleus caudatus og putamen), globus pallidus pars interna og externa, substantia nigra pars compacta og reticularis samt nucleus subthalamicus.
    • Alt fungerer: Substantia nigra pars compacta starter det hele med dopamin til putamen (“indgangsport”), hvilket påvirker dopaminerge receptorer på GABA-neuroner forskelligt. Alt i alt skal de gabaminerge neuroner i putamen (via to veje) ende med at hæmme et GABA-neuron i globus pallidus pars interna og substantia nigra pars reticularis. Vi skal nemlig have hæmmet en hæmmer (GABA-neuronet) i de to strukturer, så vi kan få initieret bevægelser via en vej fra thalamus (får signal fra GPi) og fra hjernestammen (får signal fra SNr)
    • Parkinson: Nu taber vi de dopaminerge neuroner i SNc, hvorved vi i sidste ende ikke får hæmmet hæmmeren der ligger i GPi og i SNr. Så nu bliver hjernestammens motoriske del og cortex’ motoriske del altså hæmmet og vi har svært ved at igangsætte bevægelser. Vi får et såkaldt “hypokinetisk bevægemønster”

patogenese og aetiologi

  • Basalganglierne udgøres af nucleus caudatus (limbisk, associativ og kognitiv indgangsport), nucleus lentiformis (se nedenfor), nucleus subthalamicus (indirekte bane) og substantia nigra (dopamin reguleret).
  • Parkinson's Disease (Shaking Palsy) - Clinical Presentation and Pathophysiology
  • Basalgangliekredsløbets output er hæmmende (se GABA neuron fra GPi til Thalamus). Det er en “leash” på thalamus, så thalamus ikke løber løbsk.
  • Når basalgangliekredsløbet fungerer (modtager dopamin fra substantia nigra compacta), vil det resultere i en hæmning på thalamus.
    • Direkte bane: Når dopamin bindes til D1-receptoren stimuleres GABA-neuronet. Dette fører til en hæmning af GABA-neuronet i globus pallidus interna. Globus pallidus (dens output) er derfor hæmmet. Globus pallidus’ output er et GABA-neuron, hvilket er hæmmende. Når dette hæmmende output er hæmmet, vil det resultere i stimulation af thalamus -> Bevægelse igangsættes.
      • Cortex +=> Striatum ÷=> GPi ÷=> Thalamus (se tegning)
  • Indirekte bane: Binding af dopamin til D2-receptoren hæmmer GABA-neuronet. Dette fører til en stimulering (manglende hæmning) af GABA-neuronet i globus pallidus externa. Dette hæmmer et glutaminerg neuron i nucleus subthalamicus. Når dette stimulerende neuron hæmmes vil det ikke ikke kunne stimulere GABA-neuronet i globus pallidus interna. GABA-neuronet vil derfor ikke kunne hæmme thalamus = bevægelse igangsættes.
    • Cortex +=> Striatum ÷=> GPe ÷=> Nucleus subthalamicus +=> GPi ÷=> Thalamus (se tegning)
  • I forhold til neuro: Det er FORKERT at tænke at inddirekte bane er en inhibitoriske bane og direkte bane er en eksitatorisk bane. Det er ellers sådan vi har forstået det som udgangspunkt i neuro, MEN det er fordi dopamin stimulerer GABA-neuronet i den direkte bane og dopamin hæmmer GABA-neuronet i den indirekte bane
  • Substantia nigra pars compacta regulerer med dopaminerge neuroner hele basalgangliekredsløbet. Det er dette der degenerer i parkinsons.
    • Dette område stimulerer både den direkte (stimulerende) og den indirekte (hæmmende) bane i putamen. Putamen har forbindelse til globus pallidus (den indirekte bane gennem nucleus subthalamicus).
  • Nucleus lentiformis kan yderligere opdeles i en lateral putamen og en medial globus pallidus (som kan opdeles i en externa, GPe og en interna, GPi)
  • Putamen (og nucleus caudatus) kan benævnes striatum - fra neuro: “ses som en indgangsport”
    • Putamen er indgangsport for basalgangliernes motoriske funktion, hvorimod nucleus caudatus er indgangsport for limbisk, kognitiv og associativ funktion. I neuro har primært lært om den motoriske del. Stor betydning for planlægning og initiering af bevægelser.
    • Substantia nigra (går til hjernestammen) og GPi (går til thalamus) er udgangsporte fra basalganglierne
  • Sygdomme i basalganglier:
    • Ufrivillige bevægelser og besvære med at foretage viljestyrede bevægelser (Huntingtons og parkinsons)
    • Neuropsykiatriske og kognitive symptomer.
  • Patofysiologi helt kort:
    • S. 125 neurobogen: Et stort tab af dopaminerge celler i substantia nigra pars compacta medfører i sidste ende øget inhibitorisk output fra GPi (til thalamus) og SNr (til hjernestammen). Altså nedsat facilitering af motorisk cortex.
    • NNK7 s. 557: Der står det helt samme som ovenfor -> “Dette medfører et hypokinetisk bevægemønster”
  • Sent i forløbet påvirkes serotonerg, noradrenerg og kolinerg neuroner.

symptomer og fund

  • TRIB - (hvile)tremor, rigiditet (stive muskler), postural instabilitet og Bradykinesi (/hypokinesi). Det er bare klassisk, set ved forelæsning i neurokirg.
  • Hviletremor:
    • Hviletremoren har ret stor amplitude.
    • Under bevægelse reduceres tremoren sædvanligvis.
    • Håndskriften præges af tremor.
    • Man KAN forstå det sådan: Se neurotegning + youtubebilledet. Det neuron, der går til både hjernestammen og til thalamus er et GABA-neuron. Ved parkinson har vi øget hæmning af både thalamus og hjernestammen. For at forstå hviletremor, så kan man tænke det sådan, at den centrale hæmning af reflekserne (vi tænker centrene sidder i hjernestammen) nu er hæmmet (der sidder et GABA interneuron mellem de descenderende motoriske fibre og reflekssynapsen, som normalt stimuleres oppefra og hæmmer refleksen), og derved går reflekserne amok og man ryster frem og tilbage hele tiden.
  • Bradykinesi / hypokinesi (= langsomme bevægelser). Synonymer - brady og hypo er jo cirka det samme.
    • “Nedsat motorik”
      • Akinesi - manglende spontan motorik, klassisk ingen medsving af arme
      • Hypokinesi - bevæger sig langsomt, kan f.eks. ses ved “finger-tapping” eller hurtige alternerende bevægelser (diadokinese). Patienten vil lave langsom diadokinese.
        • Kan tage timer om at tage tøj af og på
      • Svært ved at igangsætte bevægelser - “fryser fast”
      • Små bevægelser (bevægelser med lav amplitude) gøres bedre - småtrippende gang og vender småtrippende nærmest som en statue når pt. skal gå tilbage
      • Svært ved at stoppe bevægelsen, når den først er kommet i gang (Jonas: det ved jeg ikke lige hvor er fra)
      • Den klassiske gang: Assessment - Gait - Parkinsonian Gait Demonstration
        • Let foroverbøjet
        • Svært ved at starte
        • Små små skridt
        • Ingen medsving af arme
        • Stopper op og har svært ved at vende sig, vender sig som en statue på stedet
  • Rigiditet - stivhed i muskulaturen.
    • Øget modstand over en passiv bevægelse - nærmest som at bøje et blyrør.
    • Hvis det forekommer samtidig med tremor, får de karakteristisk “tandhjulsrigiditet” - når man bevæger passivt over et led vil der være modstand med små karakteristiske ryg.
  • Postural instabilitet (postural = at stå oprejst) - balanceproblemer!
    • Hvis man trækker patienten bagud, vil mere end 3-5 skridt for at genvinde balancen eller fald være patologisk.
  • Psykiske ændringer (grundet de andre baner end de motoriske) - depression, demens, episodisk konfusion og hallucinationer
    • Demens forekommer ved 40-80%. Ikke så meget hukommelsen der er ramt, der er mere nedsat overblik, evne til planlægning, problemløsningsevne.
  • Andre: Forstyrrelse i autonome funktioner (f.eks. obstipation), savlen, manglende lugtesans.

differentialdiagnoser

  • Andre tilstande der giver parkinsonisme (denne er bare den klassiske spontane parkinson)
    • Medikamentielt udløst parkinson
    • Normaltrykshydrocephalus
    • Infektion
    • Paraneoplasi
    • Tumor cerebri
  • Derudover:
  • Ved ikke lige, hvor jeg skal skrive det, men man kan opdele tremor i tre dele:
    • Hviletremor - tremor i hvile (klassisk for parkinson)
    • Statisk/postural tremor - f.eks. hvis man holder armene ligefrem, det provokerer at skulle spænde noget og holde det statisk
    • Intentionstremor - når pt. rækker ud efter noget / skal ramme sin egen næse fås tremor

udredning og forloeb

  • Diagnosen stilles klinisk:
    • Hypokinesi er et must
    • Enten rigiditet eller hviletremor (eller selvfølgelig begge)
  • Der ses lewy-bodies i hjernestammen og storhjernen
  • CT- og MR er normale.
  • Der er nogle seje nye former for billeddiagnostik der hedder DAT-SPECT og DAT-PET som kan vise defekten i det dopaminerge transmittersystem. DAT står for dopamintransporter.

behandling og kontrol

  • Alder < 70 år:
    • 1. Valg - dopamin-agonister, virker godt nok de første par år. Man venter med L-dopa.
    • Desuden nævnes i NNK7 at bivirkninger ved dopaminagonister ved folk over 70 år er hyppigere, så umiddelbart er bivirkningsprofilen med dopaminagonister (selvom de virker overalt og ikke kun i hjernen) ikke så slem igen. Tjah.
  • Alder > 70 år:
    • 1. Valg: L-dopa og decarboxylasehæmmer (“L-dopaens beskytter”)
    • Uden for blod-hjernebarrieren findes decarboxylaser, som vil forsøge at decarboxylere L-dopa til dopamin. Det vil man undgå. Hæmmeren kan ikke træde over BBB, men det kan L-dopa godt. Når L-dopa er trådt over BBB, vil en decarboxylase som findes i hjernevævet omdanne L-dopa til dopamin.
    • Effekten bliver mindre efter 3-5 år, da sygdommen progredierer. Evnen til at oplagre den indgivne L-DOPA falder. Nu udvikles ofte svingninger i tilstanden med dyskinesier, bestående af ufrivillige og ukontrollerbare bevægelser. Man begynder at få ON/OFF-perioder:
      • OFF-perioder = lige op til medicinen (tænk “off” som i medicinen er “off”). Sygdommen viser sig og man har generelle parkinsonsymptomer. Halveringstiden er kun 2 timer, så i løbet af en dag tænker jeg man svinger ret meget mellem ON/OFF-perioder.
      • ON-perioder = lige efter medicinering fås alt for kraftigt virkning. Bivirkninger i form af hyperkinesier, motorisk uro og psykiske symptomer.
      • Ved fremskreden sygdom: Man søger at indgive ofte for at at nå et stabilt plasmaniveau eller ved at give depot. Et eksempel er apomorfin:
        • Man kan behandle med apomorfin (en speciel dopamin-agonist, gives subcutant) for at undgå de her ON/OFF-perioder.
  • Kirurgisk behandling: Deep-brain-stimulation (DBS)
    • Indikation: Når medicin ikke giver tilfredsstillende behandling.
    • Elektroder indsættes i nucleus subthalamicus (hvor der ved parkinson er total overaktivitet af glutaminerge neuroner, som medfører en stimulation af hæmmeren (GABA) i globus pallidus pars interna, hvorved GABA-neuronet i GPi hæmmer thalamus og dermed bevægelser) -> medfører hæmning GABA-neuronet i GPi, som ved parkinson jo hæmmer thalamus og motorikken generelt.
  • Bivirkninger (ekstra).
    • Dopamin hæmmer prolaktin frigørelse (D2-receptor). Prolaktin hæmmer normalt østrogen (og testosteron), men når dopamin så stimuleres, så stiger kønshormonerne. Kan give gynækomasti. Kvinder udvikler amenoré. Among others.