Epilepsi

definition

• Epilepsi er en hjernesygdom, karakteriseret ved gentagne (2 er nok), spontane og uprovokerede epileptiske anfald, som har mellemrum på mere end 24-timer.
  • Epilepsi er udløst af neuroner i hjernebarken (hyperexcitabilitet + hypersynkroniseret). Nogle er født med en tilbøjelighed til at få uprovokerede anfald - “Hvis man har gentagne uprovokerede anfald så har man epilepsi.” Man kan også få uprovokerede anfald, hvis man har fået en skade på nervesystemet (tidligere infarkt, tumor f.eks.). Når det “akutte” er overstået og man stadig får anfald, så er de uprovokerede og så har man epilepsi.
• Epileptisk anfald: Den samlede betegnelse for de akutte og forbigående kliniske symptomer, der optræder, når hjernen er hyperexcitabiliteret og hypersynkroniseret (kort sagt: forstyrret elektrisk aktivitet i hjernen).
  • Der findes også akutte symptomatiske anfald. Det er provokerede epileptiske anfald, der udløses af eksterne faktorer som feber, stress, abstinens eller pga. akut cerebral affektion og akutte medicinske tilstande som hypoglykæmi, anoxi, metaboliske forstyrrelser med mere betegnes akutte symptomatiske anfald. Disse indgår ikke som kriterium i epilepsi, da de er provokerede.
• Fra ibooks:
  • Anfald ved “sygdommen epilepsi” er udløst af patologi i CNS (som udgangspunkt fokale anfald) eller arvelig komponent, typisk ionkanaldefekt, af forskelligartet genese (som udgangspunkt generaliserede anfald). “Epileptiske anfald” derimod kan herudover være udløst af eksterne faktorer, fx metabolisk betinget (hypoglykæmi, hypocalcæmi) eller forårsaget af nedsat krampetærskel (som kan komme af f.eks. Stress, alkohol og søvunderskud). MK18 skriver også “akut cerebral affektion” under epileptiske anfald, som ikke hører definitorisk ind under sygdommen epilepsi. Det må være akut påvirkning, men som forsvinder over tid og ikke forbliver som “patologi” (“kronisk”) i CNS. Tror det skal forstås sådan.
    • Et godt eksempel for at forstå forskellen: Postinfarkt apopleksi is a thing. Man kan få epileptisk anfald under apopleksi, men så EFTER udvikle sygdommen epilepsi pga. den vedvarende skade (infarkt) der er sket i CNS. Man kan også udvikle posttraumatisk epilepsi efter hovedtraume (K-bog s. 139), det er vel “det samme”

kort og godt

• Epilepsi-diagnosen er over 2 spontane, uprovokerede epileptiske anfald.
• Et epileptisk anfald kan forårsages af rigtig mange ting som tumor, blødning, hypoglykæmi osv osv, men disse vil som udgangspunkt være forbigående tilstande, som går over. Hvis der efterfølgende så kommer uprovokerede spontane anfald (som “sequalae”) fra de ellers forbigående tilstande (f.eks. infarkt efter apopleksi), så taler man om sygdommen epilepsi. Bekræftes på s. 353 NNK7 under apoplexia cerebri.

patogenese og aetiologi

• NNK7:
  • Mange ætiologier kan give epileptiske anfald og medføre skade der efterfølgende giver sygdommen epilepsi.
    • Genetiske forhold, medfødte cerebrale misdannelser, fødselslæsioner, feberkrampeanfald, CNS-infektioner, kranietraumer, apopleksi, tumorer. Første gange de her ting giver anfald, så er det jo provokeret, så har man ikke diagnosen epilepsi. Men hvis der forekommer blivende skade, som efterfølgende out of nowhere giver epileptiske anfald, så har man diagnosen epilepsi. Dog kan man jo sige, at de genetiske forhold + medfødte cerebrale misdannelser jo egentlig bare fra start af er “uprovokeret”, så den er lidt en ting for sig selv.
  • Hyperexcitabilitet: Ubalance mellem excitatoriske og inhibitoriske processer -> begynder at fyre
  • Hypersynkronisering: Fyringen breder sig fra et sted til et andet
• MK19: Der er ingen enkelt (dvs. der er mange forskellige mekanismer) patofysiologisk mekanisme, men fælles er at de “epileptiske neuroner” udviser hyperexcitabilitet og hypersynkronisitet. Det er simpelthen bare neuronal dysfunktion, kort og godt.
  • Mange epilepsier har genetisk baggrund. Et eksempelvis på en genetisk årsag kan være øget parmeabilitet af Na, K, Ca kanaler (hyppigste forklaring). Dette sænker tærsklen for epileptisk anfald markant -> Derved epilepsi.
• MK18: Kortikale neuroner er påvirket af excitatoriske (glutamin) og inhibitoriske (GABA) synapser, som henholdsvis depolariserer og hyperpolariserer neuronerne. Grundlaget for den abnorme neuronale hypersynkronisering (alle nerver fyrer i samme retning, ligesom EKG) ved epilepsi er anfaldsmæssig abnorm depolarisering af kortikale neuroner, som fyrer med høj frekvens; depolariseringen kan brede sig fra et kortikalt område til naboområder og til hele hjernen (figuren nedenfor).
• Enhver kan få epileptisk anfald under specielle omstændigheder - bare se ECT i psykiatrien, hvor elektrisk stimulation fremkalder et tonisk-klonisk anfald.
  • Ens krampetærskel og epileptiske anfalds-tærskel er egentlig det samme. “Man opdagede, at patienter med epilepsi får bedring i deres psykatriske symptomer”
• Krampetærskel er det kliniske begreb der betegner hvor let det er at få et epileptisk anfald (og jonas er så lidt i tvivl om det er = eller ca. Det samme)
• Den øgede neuronale aktivitet giver flerdobling i metabolismen og gennemblødningen stiger (CO2 regulerer gennemblødning i hjernen). Over tid kan gennemblødningen ikke følge med, og der opstår iskæmi. Dette kan føre til langvarige skader.

symptomer og fund

• Inddeles på baggrund af klinik og EEG:
  • Fokale anfald - ét område unilateralt er involveret
    • Simple anfald (uden bevidsthedspåvirkning)
    • Komplekse anfald (med bevidsthedspåvirkning)
    • Med bilateral spredning (fokal start, men generaliseres)
  • Generaliserede anfald - områder i begge hemisfærer er involveret fra start
    • Abscenser
    • Atypiske abscenser
    • Myoklonier
    • Tonisk-klonisk anfald
    • Atoniske anfald
• https://www.youtube.com/watch?v=gUzTE_sG2eQ - de sidste i videoen er vidst forskellige slags fokale anfald - startende ved “partial seizure”)
• Fokale anfald: Udgår fra neurale netværk lokaliseret i en hæmisfære (region/fokus).
  • Fokale anfald uden bevidsthedspåvirkning (Simple fokale anfald)
    • Bevaret MAC - Memory, Awareness & Consciousness. Hvis 1 mangler, så er det komplekst anfald).
    • EEG (se oversigt s. 2387): Fokal spike-aktivitet. Kan være uden abnorme fund, hvis aktivitet udspiller sig i et kortikalt område, der er vinkelret på skalpens overflade.
    • Symptomerne afhænger af hvor fokus er. Se flere eksempler s. 2389 MK18.
    • Eksempler på masser af symptomer. Alle de forskellige sensoriske kaldes “aura”
      • Motorisk: Husk symptomerne er kontralateralt for fokus i cortex.
        • Typisk anfald kan starte med rytmiske trækninger (klonier) i hånden, som breder sig til armen, derefter ansigtet, og så benet. Dette følger homunkulus (hvis man forestiller sig, at det starter lige ved hånden og går til hver sin side). Dette er et klassisk eksempel på et “Jackson-anfald” hvor et fokalt anfald i løbet af få sekunder til minutter spreder sig lokalt, “marcherer”, til kortikale naboområder.
        • Såkaldt Todds parese er bare at der efter et motorisk fokalt anfald ses parese i ekstremiteten i et par timer til dage (altså stik modsat af hvordan det er under anfaldet).
      • Somatosensorisk: Følelsesforstyrrelser/paræstesier (sensorisk cortex, gurys postcentralis)
      • Visuelt: Lys, flimren (occipitallap), eller synshallucination (temporallap). Man ser f.eks. en film!
      • Audiativt: Monoton lydindtryk, eller svimmelhed (temporallappen), man kan også høre et stykke musik blive spillet for sig.
      • Sprog: Afasi
      • Gustatorisk eller olfactorisk: Limbisk system
      • Autonome symptomer: Opadstigende abdominal fornemmelse “epigastrisk aura”.
      • Kognitive og psykiske symptomer: Frontallap. Hukommelsesforstyrrelser, deja-vu, dreamy states med derealisation eller depersonalisation. Ofte visuelle eller audiative hallucinationer.
      • Generelt om de sensoriske: Dette kan være svært at skelne fra en sindsslidelse!
  • Fokale anfald med bevidsthedspåvirkning (Komplekst fokalt anfald)
    • To måder at starte på:
      • Efter et fokalt anfald uden bevidsthedspåvirkning men så med aura (se ovenfor) - et slags “forvarsling” til at nu bliver du bevidsthedspåvirket lige om lidt.
      • Bevidsthedspåvirkning helt fra start.
    • Anfaldet: sekunder til 1–2 minutter varende bevidsthedsplumring/konfusion ("epileptisk tågetilstand") uden kramper eller fald, men ofte med automatismer (som kan forstås som den fokale del af det)
    • Vigtigste kliniske komponenter under anfaldet:
      • Bevidsthedspåvirkning betyder ikke bevidstløshed, men 1) fjernhed med tomt stirrende blik (epileptisk tågetilstand), 2) begrænset reaktionsformåen eller 3) amnesi for det passerede
      • Automatismer: sekunder til minutter varende meningsløse bevægelser/handlinger (fx delvis af- og påklædning eller tygge-synke bevægelser, smaske), lyde (brumme f.eks.), vokalisering og verbalisering eller formålsløs omkringvandren. Under automatismer er der fortsat mangelfuld kontakt med omgivelserne.
      • Reorienteringsfase: efter anfaldet har patienterne typisk en flere minutter varende reorienteringsfase med konfusion og desorientering og der er sædvanligvis amnesi for anfaldet. Modsat abscenser, hvor patienten vender tilbage til habitualtilstanden på et splitsekund.
    • Lokalisation: Typisk temporallapsudløst (= temporallapsepilepsi), men kan udvikle sig til et sekundær generaliseret tonisk-klonisk anfald. Eksempelvis den første case fra TBL.
    • EEG: Temporalt eller frontal spikefokus, men kan være uden abnormt fund.
  • Sekundært lateraliseret - “fokale anfald med udvikling til bilaterale tonisk-kloniske anfald”. Fokal -> generaliseret (bilateral).
    • Man kan se det som et simpelt fokalt anfald, der så bliver generaliseret. I ny neurobog kaldes det “fokale anfald med udvikling til bilaterale tonisk-kloniske anfald”
    • Kan komme både fra fokalt anfald med og uden bevidsthedstab.
    • Fra TBL:
      • Man kan godt være i tvivl, om det generaliserede tonisk-kloniske anfald er startet fokalt eller det bare er startet som generaliseret, hvis den kommer under søvn eller en evt. aurafase er meget kort. Mistanken kan fås, hvis der i den postiktale fase (efter anfaldet) er forbigående fokale neurologiske udfaldssymptomer, som f.eks. hemiparese eller afasi (“rester” fra det oprindelige fokale anfald) - det må være Todds parese
    • Eksempel: https://soapbox.wistia.com/videos/y3Yhyldn1B 24:46
  • Opsummering - Fokale anfald kan altså have disse forløb:
    • 1. Fokale anfald uden bevidsthedspåvirkning
    • 2. Et fokalt anfald der starter uden bevidsthedspåvirkning (har aura) men efterfølgende bevidsthedspåvirkning
    • 3. Et fokalt anfald der starter med bevidsthedspåvirkning
    • 4. Et fokalt anftald enten uden eller med bevidsthedspåvirkning, der så breder sig til et bilateralt tonisk-klonisk anfald.
      • Hende pigen fra TBL sagde “nu kommer det” og havde efterfølgende nogle automatismer. Et eksempel på et godt mix.
        • Hun mærkede først et fokalt anfald uden bevidsthedspåvirkning, hvor hun havde aura (en sensorisk komponent). Så gik hun over i at tabe bevidstheden samtidig med hun havde automatismer.
          • 2’eren
        • Efterfølgende fik hun tonisk-klonisk anfald
          • 3’eren.
• Generaliserede anfald: Når neurale netværk i begge hæmisfærer er involveret fra anfaldsstart.
  • SKAL have bevidsthedstab
  • Starter thalamo-kortikalt og spreder sig til begge hemisfærer herfra (thalamus er jo også lige i midten af alting). Princippet ses i D i ovenstående figur.
  • Abscenser:
    • Næsten altid hos børn. Voksne har det sjældnere - ved episoder med bevidsthedspåvirkning, så er det typisk kompleks fokal (med reorienteringsfase!).
    • “Som at tænde eller slukke for en kontakt”
    • Typiske symptomer: Få sekunders varende fjernhed med stirrende eller opaddrejede øjne. Kommer pludseligt og stopper pludseligt. Patienterne har amnesi for abscenserne, de aner ikke de har været væk.
    • EEG: Mønster med generaliseret 3 Hz spir-kuppel paroksysmer.
  • Myoklonale anfald:
    • Ultrakorte (under 100 ms) trækninger i mindre muskelgrupper, oftest arme eller ben, sjældnere hals og truncus. Kan være symmetriske eller asymmetriske. Kan bevirke at man kaster noget ud af hånden.
    • Myoklone trækninger ses også fysiologisk som indsovningsmyklonier.
    • De her har jo også definitorisk bevidsthedstab, MEN det er så kort at det ikke opfattes.
  • Tonisk-kloniske anfald:
    • Kan komme fra et fokalt fokus (se længere oppe) - kaldes sekundær generaliseret anfald. Der er ingen forskel i udseende på de to når det generaliserede anfald står på, forskellen er bare at der har været et forudgående fokalt anfald eller ej.
    • Primært generaliseret anfald:
      • Pludseligt bevidsthedstab
      • Starter med tonisk fase (kroppen bliver universelt helt stiv - fleksion i OE, ekstension af UE). Toniske fase kan være præget af en kraftig udånding (grundet kontraktionen) mod et lukket glottis. Dette kan lyde som et skrig. Personen falder om. Varer 5-20 sekunder.
      • Derefter en klonisk (=kramper / “ryk”) fase, som er præget af kramper (i ekstremiteterne) med aftagende frekvens mod slutningen. Giver også lysstive pupiller, ofte tunge- eller kindbid og evt. Urin eller fæcesafgang. Der kan også være cyanose grundet dårlig respiration (respirationsmusklerne er toniske, de begynder ikke at krampe som jeg har forstået det) samt øget iltbehov. Varer 1-2 minutter.
        • Det er her hvor det karakteristiske tungebid opstår, idet tungen skubbes frem (muskulaturen spændes) og kæben derefter bider sammen.
      • Efter anfaldet (postiktalt, under anfald kaldes det iktalt) vil er patienten bevidstløs og slap. Vågner op i løbet af få minutter, og kan være konfus, desorienteret, urolig eller træt med hovedpine og muskelømhed. Tager 10-20 minutter før patienten kommer helt til sig selv ish. Det har jo været mega hårdt med alt det muskelarbejde.
    • EEG: Generaliserede spikes, der ofte er sløret af voldsom muskelaktivitet.
  • Atoniske anfald:
    • “Drop-attacks”
    • Pludseligt spontant tab af muskeltonus, ultrakort bevidsthedstab og fald. Patienten falder hårdt og når sjældent at beskytte sig - læsioner er hyppige.
    • EEG: Under anfald kan der optræde kortvarige paroksysmer med polyspikes-waves, affladning af EEG-kurven eller universel desynkronisering.

differentialdiagnoser

• Epileptiske anfald er ens i symptomerne fra gang til gang. Hvis de ændrer karakter og symptomer, så tyder det på noget andet. (Man skal jo have et enkelt fyringsfokus, eller også skal det altid være generaliseret af samme art.)
• Hvis det ligner epilepsi, men ændrer form, og det er som om at patienten “beskytter sig selv” (dvs. skubber et bord væk, eller ikke slår sig særligt meget fordi de falder), så kan det i stedet være PNES = psykogen non-epileptisk anfald også kaldet “funktionelt anfald”. En psykisk sygdom. Men husk at det er absolut lige så invaliderende som at have epilepsi. Meget svært at diagnosticere. Patienterne har ofte lukkede øjne i modsætning til epilepsi.
• Kardielle arytmier: Ift. absence, kan det også være intermitterende AV-blok (2. grad, type 2 eller 3) eller SSS (syg sinus syndrom). EKG er afbilledet på EEG, så husk at kigge på det også, så de ikke snyder jer.
• Synkoper helt generelt - vasovagal, metaboliske, hypovolæmiske mm.
• Migræneanfald med aura, som ikke har hovedpine.
• Overblik fra KNN7 - To ting der er svære at skelne fra epilepsidiagnosen:
  • Situationsudløste og akutte symptomatiske epileptiske anfald
    • Feberkramper - giver et generaliseret tonisk-klonisk anfald hos børn. Men af den grund har de jo ikke epilepsi.r
    • Abstinenskramper - generaliseret tonisk-klonisk pga. abstinenser, shizzle
    • Se bogen for flere
  • Non-epileptiske anfald

udredning og forloeb

• Anamnesen er vigtig, bør suppleres med oplysninger fra pårørende
• Observation under et anfald: Test bevidsthedsniveau, om patienten responderer på tiltale, efterkommer opfordringer og er fuldt orienteret.
• MR er vigtigt for at se, om der er en årsag (tænk tumor f.eks.)
  • Bør udføres ved alle voksne patienter med epileptisk anfald
  • Desuden hos alle patienter uanset alder, hvis anfaldet er fokalt (så skal man jo se, om der er noget man kan fikse i det område)
• Mistanke om epilepsi: EEG under anfaldet (iktalt) kan støtte diagnosen, og kan bruges til at finde ud af hvilken type det er (karakterisering). Her ses “anfaldsmønstre”. Selv under perioder uden anfald (interiktalt) ses spikes eller sharp-waves hos de fleste patienter.
• “Jeg vil gerne have et EEG for at udelukke epilepsi” - den går ikke. Vil kun være abnormt hos 50% (kan f.eks. være at aktiviteten er nede i sulci, så vil det ikke kunne opfanges). Så enkeltstående EKG kan ikke afvise epilepsi, og husk at det kun stilles på diagnosen.
  • Gentagne EEG’er (op til 4, derefter giver det ikke mening) kan øge hvor mange man finder til 92%. Specielt hvis man udsætter dem for forskellige stimuli som kan provokere (søvn, hyperventilation, lys osv.)
  • Grunden til at det ikke kan fanges nede i sulci, er at her løber neuronerne ikke i retning af kraniekassen -> EEG kan kun opfange synkroniserede slag, der løber i retning af elektroden (ligesom EKG). Der kan også være andre årsager til at det ikke løber den rigtige vej (selvom det er synkroniseret). Her kan man benytte sig af magnetoencephalografy (MEG) i stedet, som er en meget ny og moderne undersøgelse, som kun findes på Skejby. Den er de sikkert glade for at man nævner.
• 2-4% af voksne uden epilepsi vil have epileptiforme forandringer på EEG
• MR er den vigtigste anatomiske billedundersøgelser og bør udføres hos alle patienter med debut af epilepsi i voksenalder og ved alle fokale tilfælde af epilepsi uden alder.

behandling og kontrol

S. 2400-2401 i MK18 Anfaldskuperende:

• Man behandler KUN status epilepticus (anfald over 5 min)
• Man bruger store mængder benzodiazepin (diazepam)

Profylaktisk: Helt kort - ikke efter enkelt anfald, men efter flere. Hvor mange der accepteres afhænger af typen, tidsinterval og alvorligheden. Afhænger af risikoen for nyt anfald og forudsætter fuld accept fra patienten. Vil ofte være indiceret efter to eller flere uprovokerede anfald, eller efter et anfald når der foreligger hjerneorganisk sygdom og/eller epileptogene forandringer i EEG. Hjerneorganisk sygdom må være kroniske tilstande der ikke umiddelbart kan behandles direkte (genetisk, tumor, infarkt osv. - se evt under “status epilepticus”)).

• Antiepileptika (⅓ har ikke effekt af dette). Tommelfingerregel for 1. valgspræparater:
  • Som regel lamotrigin. Er godt til både fokal og generaliseret. Det har færrest bivirkninger.
    • Man doserer svarende til halveringstid. For lamotigrin er denne 24-timer, og doseres én gang i døgnet.
    • Dog er det sådan, at ved højere doser (det gælder for alt medicin) rammes den toxiske koncentration. Her vil man hellere dele doseringen i 2, for at undgå dette, men stadig have fin virkning.
  • De præparater han gik op i til TBL var fenytoin, valproat, lamotrigin og levetiracetam (den sidste er nyere præparat med næsten ingen interaktioner, som de kan lige at bruge). Trækker man neuro, så nok lige kunne disse.
  • Status epilepticus: Diazepam → fosfenytoin (se nedenfor)
  • Både oxcarbazepin og lamotrigin (derudover phenytoin og carbamazepin) øger natrium kanalernes refraktærperiode, sådan at de ikke kan stimulere nerven til at fyre mange gange efter hinanden. Den kan godt fyre med forsinkelse, så derfor opretholdes normalt cerebralt respons, men epilepsien forhindres.
  • Lamotrigin hæmmer derudover også frigørelsen af glutamat gennem blokering af calcium kanaler
  • Benzodiazepiner kan stimulere GABA, dvs. det inhibitoriske stimulus (status epilepticus, ikke som profylakse)
  • Valproats virkning er ukendt
• Alle anfald med bevidsthedspåvirkning skal have frataget kørekort, og må kun få det tilbage, når de har været anfaldsfrie i 1 år (styrelsen for patientsikkerhed skal kontaktes).
  • 
• Kirurgi: Man kan fjerne den udløsende del af hjernen (s. 2401)
  • Indikation: Medicinsk intraktabel invaliderende fokal epilepsi.
• Kost: Fedtrig kost
• Neuromodulation - man påvirker hjernen med elektriske impulser udefra, med et installeret apparat. Det mest brugte installeres i halsen og stimulerer vagus.
  • Indikation: Som de kirurgiske, men hvor de er inoperable eller operation ikke har været effektivt.

https://neuro.dk/wordpress/nnbv/antiepileptisk-behandling-3/ - se behandlingsrefraktær