Sygdomsark

Rotator cuff tendinopati/ruptur A

sidetal

—

overordnet

  • Forelæsning 10. marts - degenerative tilstande. Rotator cuff er røvvigtigt.
  • I skulder er det ofte degenerative tilstande i rotator cuff, hvor senerne bliver degenereret over tid.
  • Meget meget sjælden for yngre under 40, hyppig for dem over 60.
    • De unge mænd er typisk ledbåndene, ledkapsel + labrum og IKKE rotator cuff
  • Rotatorernes virkning: STABILITET. Lille ledskål til stort ledhovede. Deltoideus trækker egentlig bare humerus lodret op, mens rotator musklerne holder ledhovedet ind til ledskålen og stabiliserer + er med til at initiere bevægelserne.

definition

—

patogenese og aetiologi

  • Senerne er dårligt vaskulariseret - degenerer med alderen. Ruptur ved mindre løft / traumer (og ikke sikkert at patienten erindrer traumet, da det kan være ganske beskedent, såsom mindre overbelastning).
    • Kronisk - degenerativ, atraumatisk, ældre patienter, atrofisk. Det er den typiske.
      • Svækkelse over tid - en lille ruptur der breder sig mere og mere, og så kommer prikken over i’et til sidst med et mindre traume - patienterne kan ofte ikke erindre et egentligt traume.
    • Alternativt akut som reelt voldsomt traume.
  • Hyppigst supraspinatus, dernæst infraspinatus, subscapularis og teres minor.

symptomer og fund

  • Kronisk
    • Ofte forbigående, moderate gener
    • Erkendes først når der kommer impingement syndrom og/eller rotator cuff artropati = artrose over tid pga. rotator cuff læsion ikke stabiliserer leddet)
  • Akut (kaldes også traumatisk ruptur) - akut indsættende smerter og påvirkning af elevationsbevægelsen.
  • Smerten sidder typisk i armen
  • Den passive bevægelse er ikke påvirket. Modsat Frossen skulder B.

differentialdiagnoser

  • Der er en del overlap mellem Subakromial impingement (afklemningssyndrom) A og rotator cuff. Det skyldes at ødelagte sener (specielt supraspinatus) vil gøre ondt, hvis man udfører impingement tests (Niers, chicken wing og Hawkins test). Så de er svære at skelne ad. Principielt kan man sige, at funktionsindskrænkningen som følge af impingement skyldes smerter, mens rotator cuff skyldes svækkede sener. Mange patienter med rotator cuff har ikke smerter (50% af ældre får det jo). Impingement syndrom giver heller ikke atrofi af enkelte muskler.

udredning og forloeb

  • Klinisk undersøgelse:
    • Inspektion
      • Tøj af
      • Atrofi - deltoideus, infraspinatus og supraspinatus. Det er de tre vi kan og skal tjekke og berette om til eksamen. Tænker ikke man kan se atrofi af subscapularis eller teres minor, which is why.
      • Thoracoskapulær bevægelse
    • Palpation
    • Bevægelse
      • Aktiv og passiv
      • Active - så er muskel eller sene beskadiget, men hvis der er problemer med passiv bevægelse, så må der være noget der blokerer anatomisk (slidgigt, frossen skulder eller andet)
    • Kraft
    • Lag signs
      • Princippet er, at man hjælper patienten med at udadrotere eller indadrotere i rotator cuff, og så slipper man kraften og ser om patienten kan holde den udad- eller indadrotation.
      • Indadrotation (subscapularis) kan også testes ved “belly press”, hvor patienten skal trykke sig selv på maven
    • Hawkins test: Rotation på abduceret arm, hvor man støtter scapula. Positiv ved smerte
    • Niers test: Eleverer armen og presser mod acromion
    • Desuden typisk smerter ved aktiv elevation af armen mellem 60-120 grader (deltoideus trækker humerus op mod acromion)
    • Hornblower sign: Tester udadrotatorer (teres minor, infraspinatus). Man beder patienten løfte hånden op til munden. Hvis albuen løftes mere end hånden, er den positiv
  • Diverse ting ved klinisk undersøgelse:
    • Rotator cuff patienter læner sig tit forover og tager tøjet af, så hjælper tyngdekraften lidt
      • Infraspinatus er atrofieret på ve. side, fordi man kan se at spina scapula “buler mere ud” - det er blot fordi m. infraspinatus er atrofieret og sunken ind.
      • Lag signs er 100% garanti for seneskade (eller nerve er beskadiget, men det er sjældent).
      • Lag signs laver man på samme måde som man tjekker musklerne, hvor man så slipper armen og ser om armen falder væk.
    • Altid tjek om der er atrofi af deltoideus, infraspinatus og supraspinatus, det er det vi skal berette om til eksamen
      • Supraspinatus - empty bucket, sådan isolerer man supraspinatus og kan mærke dens kraft. Selve bevægelsen er stort set identisk med passiv bevægelse test ting (Neers test) ved tjek for impingement syndrom.
      • Infraspinatus tjekker man sammen med teres minor, den kan man ikke tjekke isoleret. https://youtu.be/FbxrdmtjwN8
      • Det her billede har lige subscapularis med. Den indadroterer. Den isolerer man ved at få hånden om bagpå.
  • Billeddiagnostisk
    • Alle skal have røntgen (diff-diagnostisk øjemed) - kigger efter fraktur + luksationer. Hvis der er nada af det og de stadig har ondt og ikke kan bevæge deres arm, så skal det ses an i 2-3 uger, og hvis det stadig gør ondt, så skal man gå til EL.
    • Bløddele undersøges med UL eller MR as always. MR er klaaart bedst, faktisk kun MR lød det til.
      • MR skal vi bruge til bl.a. at se om musklen er ok, eller det er en langvarig skade der er atrofieret med masser af fedtinfiltration.
      • MR bruges også til at planlægge operation

behandling og kontrol

  • “Ingen skal opereres pga. funktion” - smerter, smerter, smerter
  • Relevant at vide om der er et reelt traume der har udløst?
  • Akut - udløsende relevant traume, ikke atrofisk.
    • Partiel ruptur: Konservativ med fysioterapi. Hvis ikke virker -> Suturering.
    • Komplet ruptur: Suturering eller reinsertion af senen
      • Ved yngre med betydeligt funktionstab (hvis senen er helt ødelagt), kan man tage en sene fra pectoralis major eller latissimus dorsi og flytte den. Kaldes sene-transposition.
    • Flersenelæsion: Protesebehandling kan være eneste løsning. “Reverse protese”.
    • Ældre med dårlig sene, men det er reelt sket pga. et traume, så vælger man ofte konservativ. Man kan dog også vælge kirurgi, men hvilken form er lidt svært at tyde.
  • Kronisk
  • Relevant at beskrive graden af retraktion fra insertionspunktet på humerus + graden af atrofi ift. behandlingsmuligheder