Sygdomsark

Ventrikulær takykardi

sidetal

  • MK18 s. 1077
  • MK19 s. 593
  • F19

overordnet

  • Forkortes VT
  • Enhver takykardi med breddeøget QRS (>120ms) er VT indtil det modsatte er bevist - “HUSK DET TIL EKSAMEN”!

patogenese og aetiologi

    • F.eks. AMI der fører til det
  • 95% af tilfældende er re-entry årsagen (f.eks. omkring et iskæmisk område efter AMI)
  • Størstedelen af pludselig hjertedød <35 år skyldes arvelige sygdomme og VT (kardiomyopatier, andre syndromer).
    • Antallet af disse personer med uopdaget hjertesygdom ligger omkring 70.000!!!
    • Disse patienter med pludselig hjertedøds familier skal udredes
  • Resten er efterdepolariseringer, eller fokale arytmier i ventriklen
    • Efterdepolariseringer ses ved forlænget QT og torsades

symptomer og fund

—

paraklinik

  • EKG
    • 20% af alle kan lede tilbage over AV knuden, og på den måde få P-takker (“retrograd”) ved VT
      • Dog er det sikreste diagnostiske tegn ved VT at man kan demonstrere at QRS og P ikke er tilknyttet hinanden.
    • Lang QT giver risiko for udvikling af torsades (jo længere desto værre). Jeg har en god forklaring på medMCQ et sted, finder den på et tidspunkt.
    • Hvis QRS-komplekser og T-segmenter ikke kan skelnes, taler man om ventrikelflagren
    • Ved uregelmæssige amplitude og frekvens taler man om ventrikelflimren

differentialdiagnoser

  • Du får et EKG der ligner VT: Altid start med at se - monomorf eller polymorf?
      • (Har selv lavet det, er det ikke flot?)
    • Monomorf
      • Rentry-takykardi i ventriklerne med fokus i ventriklerne der løber i ring.
      • Rentry-takykardi ved WPW-patienter
        • Ortodrom - smalle QRS-komplekser (“normal” overledning)
          • Dette vil dog ikke ligne en VT (det vil ligne en supraventrikulær takykardi, noget i retning af AVNRT)
          • Man kan kende forskel på AVNRT og ortodrom AVRT på baggrund af P-takker. Mangler der P-takker, eller ligger der P-takker lige efter QRS-komplekserne, vil det være en AVNRT (fordi AV-knuden stimulerer ventrikler og atrier samtidig). Den ortodrome AVRT vil have en mærkelig P-tak mellem hvert QRS-kompleks (da atrierne først aktiveres, derefter ventriklerne, osv.). P-takken vil som regel ligge oveni T-takken, som gør T-takken meget spids.
        • Antidrom - brede QRS-komplekser, ford excitation den modsatte vej som ikke går gennem grenen (altså bare gnm. ventrikelmuskulatur) går meget langsommere
          • Man vil se en P-tak mellem QRS-komplekserne
    • Polymorf
      • Ens akse
        • Atrieflimmer hos en WPW-patinet - “Præexciteret atrieflimmer”
      • Akse der ændrer sig (amplituden på EKG’et ændrer sig)
        • Toussades
        • Ventrikelflimmer

udredning og forloeb

—

behandling og kontrol

  • Ved udtalte symptomer (stase, meget dårligdom, kredsløbspåvirkede) gives stød (DC-konvertering). Vågne patienter bedøves.
  • Amiodaron ligger i en opløsningsvæske der er vasodilaterende (grundet dets indhold af iod er det nødvendigt, nok en længere forklaring). Det betyder, at man ikke kan medicinsk konvertere med amiodaron ved kredsløbssvigt.
    • Medicinsk behandling er ofte ineffektivt
    • https://www.youtube.com/watch?v=yLI4yj1TZhc (noobfilm til at forstå re-entry VT, men den er faktisk ret god)
      • Amiodaron forlænger refraktærperioden og øger derfor chancen for, at signalerne vil løbe ind i refraktært væv og vil blive stoppet.
  • Magnesium ved torsades des pointes
    • Forkorter QT-længden
  • Derefter skal de have en ICD (se s. 1089, det står rigtig godt)
    • Fun fact: selve den subkutane device giver også stød. Dette giver en vektor mellem den prope der ligger i ventriklen, og så devicen der sidder ved venstre skulder.
    • Giver stød, når den genkender VT.
      • Tommy siger at VVI og ICD sådan næsten er det samme… ish….
    • Alternativt ATP (anti tachykardi pacing), som fyrer lidt hurtigere end impuls karrusellen. Modsat stødet kan patienten ikke mærke dette. Som regel giver ICD’en eksempelvis 2 af disse ATP, hvorefter den ved svigt giver DC stød.
  • Indikationer for ICD (Til patienter med høj risiko for livstruende VT)
    • Sekundær profylaktisk (folk der har haft VT) implantation anbefales til:
      • Patienter med ventrikelflimren eller hæmodynamisk betydende VT, uden udløsende årsag (opstår spontant eller udløst ved elektrofysiologisk undersøgelse).
      • Patienter med AKS, synkope eller alvorlige arytmisymptomer, som har nedsat venstre ventrikel EF ≤ 35 % samt NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling.
        • Som hovedregel vurderes EF tre måneder efter AMI (grundet stunning) og revaskulariserende behandling før endelig stillingtagen til ICD.
        • Reversibel kan f.eks. være hjertestop pga. intoksikation og elektrolytforstyrrelser
        • Forbigående er f.eks. AMI i den tidlige fase, som så bliver revasulariseret. Så har man fjernet grunden til pt. fik VT.
        • Anden behandling kan f.eks. være RFA
    • Primær profylaktisk (dvs. til pt. der aldrig har haft VT)
      • Fra cardio.dk/aks: Profylaktisk implantation af ICD overvejes ved iskæmisk hjertesygdom, nedsat venstre ventrikel EF ≤ 35 % samt NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling. Som hovedregel vurderes EF tre måneder efter AMI og revaskulariserende behandling før endelig stillingtagen. Dette skyldes “stunning” af hjertet, som er reversibel nedsat funktion efter AMI. Man giver lige hjertet tid til at komme sig.
      • Kan desuden overvejes ved:
        • Lang QT, ARVC eller patienter med familieanamnese der peger på høj risiko for pludselig hjertedød.
        • Pt. der afventer hjertetransplantation, som er i høj risiko i ventetiden