Sygdomsark

Polycystisk ovarie syndrom B

Ekstra info

INDSAT FRA Gynækologi sygdomsark og suppleret lidt fra medicinsk kompendie. Har læst kompendiets afsnit og tbh så er vores noter fra gyn verdensklasse - nævner det hele stort set, hverken mere eller mindre.

sidetal

overordnet

  • Antrale follikler - liiidt uoverensstemmelse med litteraturen, men gå ud fra det er sekundære follikler (se under Generelt - Gynækologisk endokrinologi) - det er når de har fået et større hulrum (antrum), så det er et godt stykke inde i follikelfasen. Andre steder står der det er Graafske follikler (altså den dominerende/vindende follikel), men det er lidt misvisende.

definition

  • Rotterdam kriterier (mindst 2 af følgende):
    • Oligo- eller anovulation eller oligo/amenorré (“den svigtende ovulation giver som regel oligomenoré eller sjældnere sekundær amenoré (s. 96)” = grunden til oligo- og amenoré nogle gange står som definitionen istedet)
    • Klinisk eller biokemiske tegn på hyperandrogenæmi
    • Polycystiske ovarier
  • Altså vigtigt at holde sig for øje, at polycystiske ovarier i sig selv ikke medfører PCOS (altså syndromet)

patogenese og aetiologi

  • Ætiologien er ukendt
  • Manglende udvikling af dominant follikel og dermed så anovulation
    • Det primære problem er, at FSH supprimeres af et forhøjet østrogen niveau, da dette dannes perifert. Det er en slags sekundær FSH insufficiens. LH er højt (skal være 2 gange over FSH for PCOS)
    • Nogle gange kan der dog godt ske spontan ovulation.
    • Pulsativ frigivelse af LH (som jo er vigtig for ovulationen, og pulsativ dur sgu ikke + der er ikke udvalgt en dominant follikel) - høj LH
    • Den øgede mængde LH fører til øget produktion af testosteron og androstendion i theca-cellerne (de stimuleres af LH, se to-celle-hypotesen)
    • Androstendion omdannes perifert (fedtvævet, patienterne er ofte tykke) og af granulosacellerne til østron, som virker hæmmende på FSH, hvorfor der ikke stimuleres follikelvækst (pga. nedsat østrogen - forstå de sådan: ja, der er jo østrogen til stede (dannes perifert), men ikke det der er dannet i granulosacellerne, og det så mangler det vel lokalt kan man tænke)
    • FSH relativt nedsat, der dannes ikke nok til tilstrækkelig follikelvækst -> ingen dominant vælges. Husk også, at den dominante follikel jo vælges ved den der er mest følsom for FSH, og FSH er jo lav, så kan jeg godt forstå det hele går lidt i stå.
    • Den konstante østrogen synes at øger hypofysens følsomhed for GnRH ift. frigørelsen af LH = mere LH = Ond cirkel med mere testosteron/androstendion.
  • Mange har hyperinsulinæmi og insulinresistens (pga. Adipositas (fedme) vil jeg mene)
    • Forhøjet insulin forstærker LH’s virkning på thecacellerne (åbenbart) = mere testoteron
  • Kendetegnet ved mange små antrale follikler (såkaldte “cyster”) lige under ovarie overfladen.
  • Går under WHO type II anovulation (“normogonadotrop”) - se Anovulatoriske blødninger, oligomenore og amenore
  • Denne figur fatter jeg ikke, men måske den giver mening en dag ift. insulinresistensen :-))
  • Måske denne er bedre?
  • fra 40. Polycystic ovary syndrome (PCOS): Reproductive and metabolic aspects - sundhed.dk

symptomer og fund

  • Hirsutisme (øget mandlig behåring), acne og seboré (overproduktion af talg) (tænk øget androgen)
  • OVERVÆGT er typisk - Central obesity - “apple body”- såkaldt “androgen fedme” - vel også det der er med til at give insulinsresistensen.
  • Anovulatoriske blødninger (se under Anovulatoriske blødninger, oligomenore og amenore) = acykliske blødninger.
    • Bl.a. Langvarige, kraftige blødninger. Kan også være oligomenoré. Kan også være amenoré. Se i afsnittet linket til. Kort sagt, så handler det om hvordan faaen østrogenniveauet lige er i kvinden med PCOS, det kan svinge meget alt efter hvor meget der omdannes i det perifere væv.
  • Infertilitet
  • Diabetes

paraklinik

  • Øget LH/FSH-ratio, mindst 2/1
  • Forhøjet insulin
  • Forhøjet testosteron - biokemisk androgenisme
  • Typisk høj anti-mullers hormon - kommer fra de immature follikler.
  • AFC (antral follical count) (skal være over 20 I think, antallet af cyster) - ligger typisk lige under overfladen som en ring rundt.
    • Fra 40. Polycystic ovary syndrome (PCOS): Reproductive and metabolic aspects - sundhed.dk
      • Polycystic ovary morphology (PCOM) (Figure 1): ≥ 20 follicles in either ovary and/or increased ovarian volume (>10ml)
      • Der er masse follikler der går i stå når diameteren er omkring 5 mm - de såkaldte antrale follikler, der er ikke nogen af dem der ender med at blive den dominante
  • Vaginal UL:
    • De mange follikler
    • Tonisk østrogenpåvirkning (Høj LH - der er meget testosteron til rådighed - om dannes perifert i fedtvævet) - typisk tyk endometrie på mindst 5 mm.

differentialdiagnoser

  • Derudover for hirsutisme (tabel 4.5 s. 106):
    • Binyrebarkhyperplasi, androgenproducerende ovarietumor, androgenproducerende binyrebarktumor
    • Mistanken om tumor skal fås ved >5 gange forhøjet testosteronniveau

udredning og forloeb

behandling og kontrol

  • Vægttab er golden - skal tabe sig 5-10%, men i hvert fald under 30 BMI (for henvisning til fertilitetsklinik)
    • Husk det på, at så bliver mindre østrogen omdannet perifert -> mindre negativ feedback på FSH -> FSH stiger og kan hjælpe til follikelmodning.
    • Hjælper på insulinresistensen
    • Hjælper også på blødningsmønster
    • Metformin - hjælper både til vægttab, bedrer den metaboliske situation og kan anvendes som fertilitetsbehandling. Kompendiet siger bare “behandling for diabetes” hvis overvægtig kvinde har udtalt PCOS. Kompendiet siger også at metformin nedsætter hyperinsulinæmien som også hjælper på ovulation.
  • P-piller (monofasisk med gestagen (kunstigt progesteron) - giver god blødningskontrol) - halverer produktionen af androgener (tænk negativ feedback fra gestagenet, se under Generelt - Gynækologisk endokrinologi -> mindre LH dannes) og giver god blødningskontrol (supprimerer patientens egen østrogen/gestagen akse - endometriet kan påvirkes af gestagen og kan afstødes som normalt med månedlige mellemrum i pauserne af p-pillerne)
    • Virker også på hirsutisme (sænker frit testosteron - casebog s. 398). P-piller (tænker østrogen, fordi det var det der også øgede globulin der binder kortisol)) øger niveauet af SHBG - mindre frit testosteron, da mere bindes.
    • Alternativt cyklisk gestagen: Medroxyprogesteron, som man giver i de første 10 dage hver kalendermåned, hvorefter det seponeres for at lave en gestagen induceret menstruation. Det her er jeg sgu ikke heelt med på hvad går ud på.
  • Fertilitet: (s. 1460)