Sygdomsark

Binyrebarkinsufficiens / Addisons sygdom B

sidetal

overordnet

definition

  • Fra NBV:
    • Tilstanden opdeles afhængig af, hvor defekten er lokaliseret, i primær (binyrer), sekundær (hypofyse) og tertiær (hypothalamus) binyrebarkinsufficiens. Endvidere skelnes mellem akut og kronisk binyrebarkinsufficiens.
      • J: Bogen sætter kronisk i samme afsnit som primær binyrebarkinsufficiens. Det er også sådan man skal forstå det, tænker jeg, fordi de skriver det sammen ofte i afsnittene. NBV skriver sådan her: “Substituering af binyrebarkens hormonproduktion er oftest livslang, dog vil patienter med sekundær/tertiær binyrebarkinsufficiens potentielt kunne genvinde en normal kortisolproduktion. Sekundær binyrebarkinsufficiens udløst af checkpoint-inhibitorer anses for at være kronisk”.

patogenese og aetiologi

  • Primær / kronisk - destruktion af alle barkens zoner
    • Manglende produktion af kortisol og aldosteron. Og vel egentlig også problemer med androgensyntesen, som også produceres der (se Hypofysesygdomme), men altså. T: Nævnes nok ikke, fordi det ikke har nogen betydning hos personer med raske kønsorganer
    • Forhøjet P-ACTH
    • Årsager: Bl.a. autoimmun adrenalitis, det er den hyppigste i DK
      • Familiær glukokortikoidmangel = binyrebarken er atrofieret undtagen zona glomerulosa (aldosteron). Debuterer i barndommen med hypoglykæmitilfælde (og kramper heraf) og øget pigmentering.
        • Kortisol stimulerer glukoneogenesen + hæmmer perifert glukoseoptag. ØGER SUKKER.
      • Også bare idiopatisk…
      • Adrenogenitalt syndrom er den der fra Pædiatri sygdomsark, hvor man bare mangler alt fra binyrebarken - sukker, sex og salt, fordi man mangler enzymer i steroidsyntesen.
        • >90% har defekt i 21-hydroxylase - manglende kortisolproduktion, og også aldosteronproduktion ved >80%.
  • Sekundær - mangel på ACTH (kan være normal-niveau, men er utilstrækkelig). Tertiær = hypothalamus er problemet
    • Atrofi af binyrebarken over tid ved ACTH-mangel.
    • Årsager:
      • Hyppigst grundet ophør af langtidsbehandling med glukokortikoid. Det vil over lang tid hæmme CRH/ACTH sekretionen → seponering = mangel på kortistol. Rebound-thing.
      • Alternativt kan det skyldes Hypofysesygdomme (f.eks. hypofyseadenom) eller sygdomme i hypothalamus (f.eks. grundet stråleterapi).
  • Akut binyrebarkinsufficiens (Addisonskrise - ikke at forveksle med Addisons sygdom)
    • I enkelte tilfælde debuten af binyrebarksinsufficiens
    • Oftest ved patienter med kendt primær eller sekundær/tertiær binyrebarksinsufficiens
      • I så fald pga. manglende compliance / ikke nok substitution ved f.eks. feber

symptomer og fund

  • Primær (husk mangler kortisol + aldosteron) / kronisk
    • Gradvise symptomer - J: tbh så synes jeg det er svært at forstå disse, fordi jeg ser kortisol som et meget katabolsk hormon, men alle disse her symptomer er ved MANGEL på kortisol. Svært at få det til at give mening.
      • Træthed (den giver mening)
      • Gastrointestinale symptomer - kvalme, opkast, diarré, smerter, nedsat appetit (kortisol er fordøjelsesdæmpende)
      • Vægttab (vel pga. de gastrointestinale symptomer)
      • Amenoré (vel vel pga. de gastrointestinale symptomer - mangler næring)
      • Hyperpigmentering i lyseksponerede områder og slimhinder
        • Dunno why: T: Det er fordi ACTH og melanocyt-stimulerende hormon (MSH) kommer fra samme precursor hormon (POMC). Højt ACTH (i addisons) medfører højere processering af POMC og derfor MSH -> Hyperpigmentering
        • Det må så kun gælde for primær binyrebarkinsuf? Ja! Sekundær har fravær af hyperpigmentering
      • Hypotension
        • Fra længere oppe: Ved MANGEL på kortisol ses kardilatation, øget permeabilitet og nedsat pumpefunktion af hjertet - mekanismen er uklar.
      • Hypoglykæmi ved faste og svær ketose - typisk ved børn (kortisol medfører øget blodsukker)

-

paraklinik

  • Ofte ses hyponatriæmi, hyperkaliæmi og acidose (disse primært pga. aldosteronmangel)
  • Sekundær (husk mangler kun kortisol)
    • Hovedsageligt træthed, og ellers mange lignende symptomer ofte blot mildere grad - der er et kæmpe skema i NBV.
    • Aldosteronproduktionen er bevaret fordi ACTH kun i ringe grad påvirker aldosteron-sekretionen.
    • Fravær af hyperpigmentering (fordi ingen ACTH)
    • Paraklinik
  • Akut binyrebarkinsufficiens - Addinsons krise
    • Akutte symptomer (“Addisonskrise”)
      • Kvalme, opkast
      • Svær dehydrering og cirkulatorisk kollaps
        • Fra tidligere: Måske pga. hypovælæmien, som jeg tænker er pga. mangel på kortisol giver øget karpermeabilitet. Maybe that.
      • Hypertermi

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Det er ik så tosset det her flowchart
  • Synacthen-test diagnosticerer binyrebarkinsufficiens - se under Kortisol. Syn-ACTH-en test (ACTH analog) -> Mål kortisol efter 30 min (forskellen fra tid 0). P-kortisol <420 nnmol/L tyder på binyrebarkinsufcciens.
    • P-ACTH differentierer mellem primær og sekundær. Underviser sagde dog man ikke så tit brugte det i praksis, weird
    • Primær:
      • Kraftig forhøjet P-ACTH
      • Mål autoantistoffer - kigger efter autoimmun adrenalitis
      • Ofte ses hyponatriæmi, hyperkaliæmi og acidose (disse primært pga. aldosteronmangel)
      • Evt. lav p-glukose
      • P-kreatinin forhøjet (muskelnedbrydning I think)
      • CT-skanning hvis mistanke om blødning eller infektion
    • Sekundær/Tertiær
      • Normal/lav ACTH
      • Normal aldosteron
      • Hyponatriæmi, men sjældent hyperkaliæmi (husk det som at kortisol godt lige kan ramme første led i ENaC - ROMK “kæden”, men ikke nok til også at ramme ROMK. Aner ik om det er mekanismen)
      • Opioider kan give tertiær binyrebarkinsufficiens
  • Akut binyrebarkinsufficiens (addisons)
    • Klinikken + støttes af paraklinik med hyponatriæmi, hyperkaliæmi og forhøjet P-kreatinin
    • Mål P-kortisol og start behandling
      • Endelige diagnostik (se flowchart) sker først når patienten er i rolig fase

behandling og kontrol

  • Substitutionsbehandling
  • Primær/kronisk binyrebarkinsufficiens = Mangler både zona glomerulosa og fasciculata = mangel på mineralokortikoider og glukokortikoider
    • Substitution med både hydrokortison (glukokortikoid) og fludrocortison (mineralkortikoid)
    • Hydrokortison skal gives f.eks. som 10+5+5, da kroppen naturligt udskiller mest kortisol om morgenen
    • God instruktion i sygdommen og forholdsregler i situationer med øget kortisolbehov.
    • Følges ambulant med 3-12 mdrs mellemrum.
      • Klinisk vurdering
      • Blodtryk måles
      • P-kalium og P-natrium måles
      • Opmærksom på de kan udvikle andre endokrine/autoimmune sygdomme
  • Sekundær = mangler ACTH = mangel på glukokortikoider. Husk på, at mineralokortikoid aldosteron kun i ringe grad er styret af ACTH.
    • Kun substitution med hydrokortison
    • Mineralokortikoid ikke nødvendig, det skriver bogen også.
    • Well tænker grundmorbus skal behandles…
  • Kortison-dosis skal øges ved sygdom/operationer/traumer (op til faktor 6). Kaster man op skal man indlægges til behandling. Det er livsvigtigt.
  • Addisons / akut binyrebarkinsufficiens